Медикаментозное лечение и обучение родителей детей с глубокими нарушениями развития и серьезными проблемами поведения: результаты рандомизированного клинического исследования, 2011
Medication and Parent Training in Children with Pervasive Developmental Disorders and Serious Behavior Problems: Results from a Randomized Clinical Trial, 2011
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3142923/

Цель
У многих детей с первазивными расстройствами развития (ПРР) наблюдаются серьезные поведенческие проблемы. Мы сравнили что является более эффективным для улучшения тяжелых поведенческих проблем у детей с ПРР - комбинированное лечение (COMB), включающее рисперидон и обучение родителей по управлению поведением, или только медикаментозная терапия (MED).

Метод
В этом 24-недельном рандомизированном клиническом исследовании с параллельными группами приняли участие 124 ребенка в возрасте от 4 до 13 лет с ПРР, которое сопровождалось частыми истериками, самоповреждениями и агрессией. Дети были рандомизированы 3:2 в группу КОМБ (n = 75) или МЭД (n = 49), где получали монотерапию рисперидоном от 0,5 до 3,5 мг/день (с переходом на арипипразол, если рисперидон был неэффективен), а родители в группе COMB (N=75; 60,5%) прошли в среднем 10,9 сеансов обучения навыкам управления поведением. Первичной мерой соответствия был балл по опроснику Home Situations Questionnaire\HSQ.

Результаты
Первичный: регрессионный анализ показал, что COMB превосходил MED по HSQ (p=.006) [размер эффекта на 24-й неделе (d)= 0,34]. Балл HSQ снизился с 4,31 (±1,67) до 1,23 (±1,36) для COMB по сравнению с 4,16 (±1,47) до 1,68 (±1,36) для MED. По сравнению с MED, COMB показал значительное снижение по подшкалам списка аберрантного поведения Раздражительность (d=0,48; p= .01), Стереотипное поведение (d=0,23; p= .04) и Гиперактивность/Несоблюдение (d=0,55; p= .04). Окончательная средняя доза рисперидона для MED составила 2,26 мг/день (0,071 мг/кг) по сравнению с 1,98 мг/день для COMB (0,066 мг/кг) (p=.04).

ВВЕДЕНИЕ
Аутистическое расстройство (аутизм) — это нейроразвивающееся расстройство, характеризующееся качественными нарушениями в социальном взаимодействии и общении, повторяющимся поведением и ограниченным кругом интересов.1 Аутистическое расстройство, общее расстройство развития без дополнительных указаний (PDD—NOS) и синдром Аспергера в настоящее время классифицируются как общие расстройства развития (PDD). PDD часто связаны с дополнительными проблемами, включая повышенную активность, импульсивность, истерики, агрессию и самоповреждение, которые мешают повседневной жизни.2–4 Такое поведение само по себе является вредным, но оно также может оказывать значительное давление на семьи (родителей и братьев и сестер), учителей и других лиц, осуществляющих уход. Дети с PDD обычно имеют показатели адаптивного поведения существенно ниже, чем можно было бы ожидать от их умственного возраста.5 Этот разрыв между адаптивным поведением и умственным возрастом может быть следствием синдромальных черт и неадаптивного поведения. Фармакотерапия распространена среди лиц с PDD, при этом опросы на уровне сообщества предполагают распространенность около 45%6,7 и до 83% за последний год.8 Обычно используемые препараты включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антипсихотики, альфа-2-адренергические агонисты, психостимуляторы и противосудорожные препараты. Эмпирическая поддержка использования этих препаратов у детей с PDD сильно различается. В 2002 году Исследовательские подразделения NIMH по детской психофармакологии (RUPP) Autism Network сообщили, что рисперидон уменьшил серьезные поведенческие проблемы (например, истерики, агрессию, самоповреждение) у 101 ребенка с аутизмом.9 Другое острое исследование, проведенное Shea et al.10, показало похожее снижение симптомов при приеме рисперидона. Последующий отчет RUPP Autism Network указал на высокую частоту рецидивов при замене рисперидона на плацебо после шести месяцев лечения по сравнению с поддерживающей терапией рисперидоном.11 В октябре 2006 года FDA одобрило рисперидон для детей с аутизмом, сопровождающимся раздражительностью (включая истерики, агрессию и самоповреждение) (http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2006/new01485.html).
Несмотря на эффективность рисперидона для лечения проблемного поведения у детей с аутизмом,9, 10 этот препарат не улучшает основные симптомы аутизма и не оказывает заметного влияния на обучение или поведение. У большинства пациентов наступает рецидив после прекращения приема.11 Кроме того, рисперидон и другие атипичные антипсихотики связаны с нежелательными побочными явлениями, такими как увеличение веса. Таким образом, практикующие врачи сталкиваются с серьезными клиническими дилеммами. Поэтому мы разработали исследование, чтобы проверить полезность поведенческого вмешательства в сочетании с рисперидоном для снижения дезадаптивного поведения и усиления адаптивного поведения.12
Наш обзор литературы по PDD показал, что обучение для родителей (Parent training), основанное на принципах прикладного анализа поведения (ABA), имеет наибольшую эмпирическую поддержку. Большинство успешных программ для детей с PDD включают компонент PT, который основан, по крайней мере частично, на принципах ABA (например, программа LEAP;13 программа индивидуальной поддержки;14 модель обучения Pivotal Response;15 и программа центра развития Дугласа16). PT использует родителей в качестве агентов изменения поведения для содействия приобретению навыков и обобщению приобретенных навыков для дома и общества. Общие элементы PT включают обучение принципам поведения и методам управления, ролевые игры, домашние задания с последующим обзором и обратной связью и постепенное сокращение частоты сессий. Другие элементы включают обучение игре и социальным навыкам, использование методов визуальной коммуникации, домашние визиты для консультаций, телефонные консультации и постепенное сокращение частоты сессий.17 Часто также используются консультации с учителями.18 Обучение может проводиться индивидуально или в группах. Предыдущие исследования показали, что родители могут изучить методы снижения проблемного поведения, повышения уровня соответствия и улучшения адаптивных навыков.19–25 На сегодняшний день было проведено всего несколько РКИ с использованием ПТ для детей с ПРР и меньше многоцентровых испытаний.26–33 Мы подробно обсудили их в дополнительной статье.18 Проблемы проведения многоцентровых испытаний включают необходимость руководства по лечению и обучения терапевтов для обеспечения точности лечения в разных местах. Поэтому при подготовке к этому исследованию мы разработали учебную программу ПТ и провели пилотное испытание, чтобы продемонстрировать, что вмешательство приемлемо для родителей и может единообразно применяться в разных местах.18, 34

Заключение
Лекарства в сочетании с "Обучением родителей по управлению поведением" привели к большему снижению серьезного дезадаптивного поведения, чем только лекарства у детей с ПРР, при этом при более низкой дозе приема рисперидона.

Обзор подготовлен Змихновской О.Б.